일본 일차 의료 발전전망
1. 일본 의료제도 : 현황과 과제
일본은 세계에서 기대수명이 가장 높은 국가일 뿐 아니라 OECD 국가 중 우수한 의료체계를 갖춘 국가 중 하나이다. 일본의 GDP 대비 국민의료비는 선진국 중 가장 낮은 수준인 8.0%로 영국의 8.4%와 비슷하다. 의사 수 또한 인구 1,000명당 2.2명으로 영국의 2.6명과 비슷하다.
일본은 국가 주도의 강제보험으로 포괄적인 의료서비스를 제공하고 있다. 대부분의 의료비가 의료보험에서 조달되고 나머지는 환자본인부담으로 조달된다. 이러한 보험제도는 100여년의 역사를 갖고 있으며, 국민들로 하여금 고가의 의료비 부담을 가능케 하는 제도이다.
이처럼 일본의 의료는 전국민의료보험, 의료기관 이용의 용이성과 장기간에 걸쳐 구축된 의료시스템의 지원을 받아왔으며, 일본인의 장수는 이러한 사실들의 결과이다. 건강과 의료가 세계적으로 높은 수준임에도 불구하고, 신세대가 태어나면서 일본은 새로운 문제에 봉착하고 있다.
일본도 다른 나라들이 겪는 것과 같이 의료비로 인한 경제적 문제에서 예외일 수는 없다. 일본의 의료비도 다른 나라처럼 GDP의 꾸준한 성장과 의과학기술의 발달로 지속적으로 증가하고 있다. 일본이 봉착하고 있는 중요하고 시급한 당면 과제는 고령사회, 낮은 출산율(회복 중이지만), 인구 감소, 그리고 인구의 지리적 불균형 분포이다. 인구 중 65세 이상 노인인구는 전체의 22.9%로 세계에서 가장 높은 비율인 반면, 15세 이하 인구는 13.3%로 세계 최하위이다.
이 결과 고령사회를 관리하고 돌볼 주체(인력과 기관)의 절대적 부족 현상이 발생하였고, 일본 의료체계와 장기요양서비스체계를 재구축하여야 할 필요성이 제기되고 있다. 이러한 문제들은 의료와 장기요양서비스의 수요가 공급을 앞지른 동경과 같은 대도시에서 공공재정의 투입 필요성과 함께 제기되고 있다. 젊은 층과 근로가능 계층이 줄어드는 상황에서 의료와 장기요양에 필요한 재정을 마련한다는 것은 어려운 일이다. 국민건강의 보루인 전국민의료보험이 유지되게 하기 위해서도 다양한 방안이 지속적으로 필요한 상황이다.
일본의 의료제도가 한계 상황에 이르렀다는 분명한 징후가 있다. 그 중의 하나는 의사의 부족 특히 농촌지역의 의사부족이고, 이로 인하여 일부 병원이 문을 닫거나 병상을 줄이고 있다. 일부 지역에서는 현 상황에서 의사들이 인력의 부족을 메꾸기 위해 장시간 근무를 하고 있다. 조사에 의하면 일본 의사의 60%는 만성피로를 느끼며, 74%는 진료업무의 중단을 고려 중이다.
이러한 상황에도 불구하고 일본이 강대국이라는 것이 믿기지 않을 정도이다. 과학기술의 선도와 건강 수준의 향상이 큰 역할을 한 것으로 사료된다. 더욱 괄목할 만한 것은 일본에 체계적인 일차의료시스템이 없다는 것이다. 영국식 일차의료를 아는 사람들의 입장에서는 매우 흥미로운 현상이다.
의료에 대한 수요는 증가하고 공급은 감소하는 추세이다. 이런 상황에서 일본의 의료전문가와 정치권이 의료공급의 새로운 모델을 추구하는 것은 놀랄 일이 아니다. 국가의료체계에서 2차의료에 대한 문지기 역할을 하는 GP(General Practitioner)의 역할이 일본의료체계의 해답이 될 수도 있다. 세계는 병원 중심의 의료에서 지역사회 중심의 의료로 전환하는 추세이다. 일본에게도 병원진료에 대한 애착을 재검토할 때가 온 것이다.
2. 일본 일차의료 : 현황과 과제
경제성장과 최고의 장수국에도 불구하고 일본의 의료체계는 많은 문제를 지니고 있다. 현재 주요 문제는 고령화와 만성질환(심장, 호흡기, 당뇨, 관절 등)이다. 가정의학을 포함한 일차의료로 의료문제를 해결하여야 한다는 인식이 20여년 동안 강조되어왔으나 아직까지 이루어진 것은 아무것도 없다.
일본의 의료는 병원과 2차진료가 주도하였고, 생리-심리-사회적 요인을 연계하는 종합적인 접근보다는 질환 중심이었으며, 환자 중심도, 건강문제에 대한 포괄적인 문제 해결도 아니었다. 최근에 일본정부가 가정의의 중요성을 인식하였고, 의료개혁에서 국민의 건강을 위한 일차의료의 활용이 강조되기 시작하였다.
국가의료체계에서 일차의료가 정립된 국가의 사람들에게 일본의 일차의료 내지 가정의는 매우 독특하다. GP라는 명분 하에 가정의라는 구분으로 “Sogo-Shinryo”, “Katei-Iryo”, 또는 “Kakaritsuke-I”라는 의사집단이 있다. 이들은 일차의료에 대한 공식적인 교육‧훈련도 없이 ‘가정의(family physician)’라는 이름으로 병원 밖에서 기존의 전문의로서 의원을 운영하고 있다. 이 집단은 ‘수시 자문의사’라는 의미를 가지고 있다. 이에 따라 진료영역에 ICPC가 정하는 일차의료 17개 항목을 모두 포함하지도 않으며, 가정의의 역할과 책임도 없다. 또한 대상자가 아프지 않을(건강할) 때는 자문할 책임이 없으며, 응급 시에도 진료나 자문할 책임이 없다.
일본에서 환자의 의사 선택은 자유롭다. 일본의 병원 외래는 지역사회나 일차의료기관에서 진료가 가능한 경증의 환자들로 매우 북적거린다. 이처럼 일차의료제도의 부재에도 불구하고 현재의 의료시스템은 잘 작동되고 있다는 견해도 있다. 이는 일본 전역에서 헌신적으로 열심히 진료하는 의원과 병원의 덕분으로 여기고 있으며, 이런 시스템은 다음 세대까지 지속되지 못할 것이라는 우려가 제기되고 있다. 국민들의 보건의료에 대한 기대치가 상승하는 상황에서 치매와 다양한 질환을 가진 노인층을 위한 서비스를 책임지는 것이 불가능할 것이기 때문이다. 한편으로 비용 측면에서도 지속 가능할 것인가도 의문이다.
의학교육과 전문가 단체에서는 일차의료의 활성화를 위한 노력이 있었다. 일차의료를 활성화하기 위해 민간개원의들이 ‘Jicchi-Ika-No-Kai’라는 단체를 결성하였고, 이 단체가 1978년에는 일본일차의료협회가 되었으나, 후에는 이차의료를 담당하는 의사들이 주도하게 되었다. 이 단체 내에서 유럽이나 영국식의 가정의학을 도입하자는 의사들을 주축으로 1987년에 일본가정의학회가 결성되었고, 후에 일차의료개혁을 지원하고 주도하였으며, 수련과정도 마련하였다. 1993년에는 일본일반의협회가 결성되었고, 이후 이 세 개 단체가 일차의료를 주도하였고, 2010년에 가정의학의 중요성에 인식을 같이 하여 하나의 단체로 통합되었다.
다른 나라와 마찬가지로 일본 의과대학 교육과정에도 지역사회 의료를 강조하는 주요한 변화가 있었다. 대부분의 의과대학이 내과가 주도가 되어 2~4주간 가정의 의원 실습을 실시하였다. 그러나 이들 의원들은 내과전문의들이 운영하는 외래 중심 의원이었기 때문에 학생들의 실습이나 가정의학에 대한 학습과는 많은 차이가 있었다.
2004년에 수련과정에 대한 개혁이 있었다. 면허를 받은 모든 의사들은 2년간의 인턴과정을 거치도록 제도화되었다. 일반의를 위한 이 인턴과정은 후생노동성이 제도화하였고, 병원에서 내과, 외과, 소아과, 산부인과, 정신과, 응급의학과 및 지역사회의학 또는 공공의료를 이수하도록 하였다. 이 과정은 ‘바람직한 의사’의 기본조건으로 다음의 6가지를 제시하였다. 즉, 원활한 환자-의사관계, 팀웍 능력, 임상적인 문제해결 능력, 환자와 조직의 안전관리 의식, 사례관리 능력 및 의료와 사회의 상호관계 인식이 그것이다.
이후 2012년에 일본의 의료전문인력 기본 분류에 GP의 추가가 거론되었다. GP는 의원과 중소병원에서 소아와 성인을 대상으로 일차적인 외래, 입원 및 방문진료를 제공할 능력을 지닌 의사를 의미한다. GP는 자신이 속하는 지역사회의 의료문제에 대한 자신의 역할을 스스로 설정할 수 있어야 한다. 이것이 일본 의료체계의 요구에 부응하는 일본 의사의 독특한 역할이 될 것이다.
GP의 고유 전문영역을 설정하는 것은 일본 보건의료 역사에서 혁명적인 사건이 될 것이다. 이는 원천적으로 의사들의 활동인 일본 보건의료서비스의 한 부분으로서 개호대상자 등에 대한 가정방문 의료서비스가 가시적이고 분명하게 일본 국민들에게 제공됨을 의미하기 때문이다. 일본의사협회를 비롯한 관련 당사자들은 새로운 접근방법에 동의하여야 할 것이다. 이에 따라 GP라는 개념의 공식화를 위한 논의가 진행되고 있고, 머지않아 GP라는 전문인력이 활동하기 시작할 것이다.
3. 전문의의 제도화와 일차의료
일본의 의료제도는 1966년 전국민의료보험의 도입과 함께 정비되었다고 할 수 있다. 전국민의료보험은 병원과 지역사회 의료를 포함하였다. 이에 따라 일반의가 개인적으로 운영하는 의원에서 일차의료체계가 형성되었다. 이 일반의들은 의과대학 졸업 후 병원에서 전문의 수련과정을 거쳤고, 전문의로서 수년간 진료한 인력이었다. 수련과정에 일차의료의 중요한 내용인 소아과, 정신과 또는 산부인과의 수련이 포함되지 않았고, 수련받지 않은 영역의 서비스 제공을 규제하지도 않았다. 환자들은 주변 지인들의 의견이나 광고 등을 활용하여 의원과 병원을 마음대로 이용하여 왔다.
이와 같은 전문진료의 오남용과 고령화로 의료비와 노인인구가 증가함에 따라 이에 대한 대책으로 일차의료 의사로서 가정의의 활용이 제기되었다. 그러나 가정의의 활용은 광범위하게 수용되지 못하였다. 전문의는 병원에서 수입을 올릴 수 있고, 지역에서 의원을 운영하는 의사들 역시 서구식 가정의가 그들의 수입을 줄일 것이라고 생각하였기 때문이다. 의료체계는 힘을 가진 병원의 전문의들에 의하여 주도되었고, 가정의학을 지지하거나 따르는 세력은 거의 없었다.
이러한 상황에서 일본 정부는 의료개혁의 일부분으로 일차의료를 전담할 수 있는 인력의 전문화를 포함하는 전문의를 국가 차원에서 제도화하는 정책을 시도하고 있다. 일본에서 기존의 전문의제도는 각 학회가 독자적으로 제도를 설계하고 전문의를 인정하였다. 이에 따라 “일정한 외형 기준을 갖춘 학회”가 인정하는 전문의 광고가 2002년부터 가능해지면서 학회 전문의제도가 난립하였고, 전문의의 질 저하에 대한 우려가 제기되었다. 환자에게는 “전문”이라는 의미가 이해되지도 않았고, 전문의를 취득한 의사에게 특별한 인센티브도 없었다.
일본은 전문의 제도를 개선하기 위하여 다음과 같은 개혁의 기본 이념을 제시하였다. 새로운 전문의 제도는 전문의의 질을 담보할 수 있는 제도여야 하며, 환자에게 신뢰받고 진찰 시 좋은 기준이 될 제도여야 하고, 전문의가 ‘공인된 자격’으로 대중에게 널리 인지되고 평가하는 제도여야 하며, ‘전문가 집단으로서의 의사’가 긍지와 책임을 가지고 환자의 관점에서 자율적으로 운영하는 제도여야 한다는 것이다.
일본이 추진 중인 전문의 제도의 발전 방향은 다음과 같다. 전문의 제도는 19개의 기본영역 전문의와 이를 세분화한 세부 특수영역 전문의(세부전문의)로 구분한다. 전문의 인증은 각 학회가 아닌 중립적인 제3기관에서 담당한다. 전문의 육성은 교육 프로그램에 따라 실시하며 중립적인 제3기관에서 교육프로그램 평가․인증, 연수시설 현장조사 등을 실시한다. 일차의료를 담당하는 종합진료전문의를 기본영역으로 분류한다. 전문의 제도는 의사의 ‘프로페셔널에 의한 자율성’를 기반으로 설계한다. 새로 설립되는 중립적 제3자기관은 각각의 전문학회와 긴밀히 협력을 도모한다. 전문의의 광고 제도를 검토하고 중립적인 제삼자가 인정하는 전문의만 광고가 가능하게 한다. 새로운 전문의 제도는 지역의료를 충분히 배려하고 있다.
이에 따라 ‘일본 전문의기구’에 부과된 중요한 과제는 다음과 같다. 중립적인 제3자기관으로서 각 전문분야 학회와 적절한 관계를 유지하면서 전문의제도 개혁의 이념을 실현하기 위한 사명을 가지고 책임을 완수하여야 한다. 전문의 제도에 관한 각종 기준(전문의 인정과 갱신, 교육 프로그램 등)을 마련한다. 연수 프로그램에 따른 수련 시행에 대한 모델을 제시하고, 그에 따른 시간과 시설 등을 제시한다. 일차의료를 담당할 ‘종합진료전문의’의 위상을 정립하여 전문의 제도에 대한 평가와 국민의 이해를 증진한다.
전문의제도를 관리하는 제삼의 기구는 2014년에 사단법인 “일본전문의기구”로 설립되었다. 2017년까지 새로운 제도에 의한 후기연수를 시작하여, 2020년에 새로운 제도에 의한 전문의를 인정할 예정이다. 수련과정은 2단계로 하며, 초기에 3년간의 임상연수 후 19개 영역의 전문분야별로 2년간의 수련과정을 실시한다. 19진료과는 내과, 피부과, 외과, 산부인과, 이비인후과, 뇌신경외과, 마취과, 소아과, 정신과, 정형외과, 안과, 비뇨기과, 방사선과, 구급과, 재활의학과, 형성(성형)외과, 병리과 임상검사과 및 종합진료과이다.
4. 일본 일차의료 발전 전망
일본의 일차의료체계는 독특하다. 일차의료는 병상을 보유한 의원을 포함해 10만개소가 넘는 의원들이 담당하고 있다. 의원에는 일차의료에 대한 교육을 받은 전문인력은 없고, 일반의도 전문의도 아닌 의사가 진료를 담당하고 있다. 이에 따라 일차의료에 대하여 의원과 병원의 차이가 없다.
일본의 일차의료는 접근성이 양호하다는 장점이 있으며, 의원이 진단과 치료를 위한 장비를 갖추고 있다는 측면에서 OECD 국가의 부러움을 사기도 한다. 그러나 현재와 같은 일차의료가 앞으로도 효과적인 대안이 될 것인가에 대한 의문이 제기되고 있다. 그 이유로는 인구사회적 측면에서 노령인구가 증가하고 있으며, 이들의 대부분은 복합적인 건강문제와 더불어 노쇠와 사회적 고립이라는 복잡한 건강문제를 지니고 있어서 이에 대한 대처가 필요하다. 의료비의 지속적인 증가로 입원의료 수요를 지역사회로 전환할 필요가 있다. 노인층의 진료횟수가 증가하고 있으며, 수시 입원이 늘어나는 추세여서 이에 대한 지역사회 수준의 대책이 필요하다.
이러한 문제에 대처하기 위하여 일차의료의 활성화가 필요하다는 것이다. 일차의료는 장기간에 걸친 지속적인 서비스를 제공하고, 다양하고 복합적인 상황에 대한 자기관리와 맞춤형 서비스 및 서비스 간 조정이 가능한 방안이기 때문이다.
일본은 현재의 일차의료를 강화하기 위한 방안으로 전문의 제도 개선에 일차의료전문의로 종합진료전문의의 제도화를 추진 중이다. 제도개선을 추진하면서 일차의료를 전담할 종합진료전문의 의사상을 다음과 같이 제시하고 있다.
- 종합진료전문의는 일상적으로 발생하는 질병이나 상해의 치료와 예방, 보건과 복지 등 다양한 문제에 대해 적절한 초기 대응과 필요에 따라 지속적이고 전인적인 의료를 제공하고 지역의 요구에 대응하여 ‘지역의 진료에 부응하는 의사’
- 종합진료전문의는 ‘깊이’가 특징인 영역별 전문의에 비하여 ‘취급하는 의료문제의 범위와 다양성’이 특징
- 종합진료전문의는 영역별 전문의나 타 직종과 연계하여 지역의료, 간호, 보건 등 다양한 분야에서 리더십을 발휘하면서 다양한 의료서비스(재택의료, 완화의료, 노인케어 등)를 포괄적이고 융통성 있게 제공할 수 있고, 지역 전체의 건강향상에 기여하는 중요한 역할을 담당
이와 함께 종합진료전문의의 위상을 충족할 종합진료의 요건으로 인간 중심의 의료와 케어, 포괄적이고 통합적인(comprehensive/ integrated) 접근, 연계를 중요시하는 운영, 지역 지향적(community- oriented) 접근, 공익에 이바지하는 직업 규범과 진료 장소의 다양성을 제시하고 있다.
종합진료전문의를 육성하기 위해서는 여러 학회(기본케어연합학회, 내과, 소아과, 응급 외과, 정형외과, 산부인과 등 각 학회)가 의사회와 지방자치단체와도 협의하고 적절한 지도의 밑에서 종합진료전문의의 육성을 가능하게 하는 구체적인 연수 프로그램을 구축할 필요성이 제기되고 있으며, 현재 그 작업이 진행 중이다.
종합진료전문의 표준 교육 프로그램(안)으로 1년차는 내과, 소아과, 구급과 등에서 필수 영역별 기본사항을 이수하고, 영역별 전문의제도가 정한 인증기관에서 병동관리, 전신관리, 외래관리의 기본 기술과 태도 등을 습득하여야 한다. 종합진료전문의가 가져야 할 핵심역량을 염두에 두고 각 영역 연수교육 목표를 설정하고 있다. 2, 3년차는 교육 프로그램 기준에 의거 종합진료 고유내용의 연수나 종합진료에 특히 관련이 깊은 영역별 교육을 하고, 교육과정에 정해진 필요 증례를 경험하며, ‘지역사회 중심 의사’로서 심화 교육을 이수하여야 한다.
일본의 일차의료는 30분 이내에 이용이 가능한 의료라는 개념으로 지역사회의료로서 일차의료를 육성하고 있다. 이에 따라 일차의료의사는 해당 지역사회에서 의료 관련 인력 간 원활한 협력을 통하여 지역사회의료의 조정자 역할을 담당하게 될 것이다. 이를 위하여 기존 의사들의 보수교육 등 이행 방안이 추진 중이다.
5. OECD의 일본 일차의료에 대한 권고2)
한편 OECD는 2014년에 일본의 이러한 변화에 대하여 몇 가지 권고를 하고 있다. 우선 2017년에 시작하는 새로운 전문의제도의 일부로 일차의료전문의제도가 차질 없이 진행되어야 한다. 일차의료전문의는 기존의 일차의료의사는 물론 새로운 전문의제도 내에서도 차별성 있는 기능과 역할을 담당할 수 있어야 한다. 이를 위하여 의과대학에 일차의료학과를 개설하여 일차의료에 대한 교육과 연구는 물론 일차의료의 지침을 개발하는 역할을 담당하게 할 필요가 있다. 일차의료는 다양하고 복잡한 질환을 가진 사람들에게 전인적인 접근방법을 활용하여야 한다. 이를 위하여 기존의 만성질환자, 처방의 지속성과 전화상담 등에 대한 수가 가산에 외에 복합질환으로 장기치료가 요구되는 환자의 치료계획에 대해서도 별도의 보상체계를 활용할 필요가 있다.
효과적이고 안전하며 환자중심의 일차의료 질 향상을 위해서는 정보체계를 기반으로 한 질 지표의 활용이 필요하다. 질 지표 활용의 대상으로는 만성질환, 노인질환, 소아건강과 정신질환에 대한 예방과 관리가 포함될 필요가 있다.
보다 효과적인 일차의료를 위해서는 일차의료의사 등록제가 전제되어야 한다. 이와 더불어 일차의료의사에게 등록 환자의 생활습관관리와 고혈압, 혈당 및 치매 등에 대한 생활습관 자문과 관리를 위한 별도의 보상체계가 필요하다. 등록제는 환자관리의 지속성과 조정성을 확보하여 환자가 필요로 하는 의료를 제공할 수 있다. 등록제가 환자의 선택을 제한하는 방안으로 활용되어서는 안 된다. 의사와 환자의 관계 강화로 의료의 질을 지속적으로 향상하는 방안으로 활용되어야 한다. 질 향상을 위한 질 지표에는 인력, 시설이나 진료시간대 연장 등 투입요소 보다는 혈압이나 당뇨의 관리 효과 등 결과요소에 중점을 두어야 한다.
마지막으로 등록제는 인구 중심의 인두제 요소가 가미되어야 한다. OECD 대부분의 국가는 일차의료에 인두제 요소를 가미한 혼합보수제를 활용하고 있다. 일본도 2008년부터 40세에서 74세 국민들에게 인두제 성격의 검진을 실시하고 있고, ‘Health Japan 21’에서는 생활습관과 관련된 질환의 예방을 목표를 하고 있다. 인구중심의 일차의료 활동은 지역사회와 국가의료체계 내에서 일차의료전문의가 리더십을 발위하는 기반이 된다. 일본은 2017년의 전문의제도 시행을 일차의료전문가를 개발·활용하는 기회로 삼아야 한다.